Шок.
Шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая недостаточность кровообращения) — состояние острого снижение притока крови к органам и тканям.
В начале развития шока с целью поддержания в жизненноважных органах (сердце и головном мозге) адекватного давления (следовательно, и кровотока) развивается сужение сосудов в других органах и тканях. Через некоторое врем это ограничение кровотока в органах и тканях (ишемия) приводит в выработке биологически активных веществ, которые увеличивают сосудистую проницаемость, нарушают текучесть крови, а в конечном итоге приводят к расширению всех сосудов. Шок переходит в более тяжелую и зачастую уже необратимую стадию развития.
Пять видов шока по механизму развития:
1. Гиповолемический — обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови. Пример: Гиповолемический, геморрагический, травматический.
2. Обструктивный – обусловлен появлением препятствия для тока крови (при пневмотораксе, тампонаде сердца, тромбоэмболии легочной артерии).
3. Кардиогенный – обусловлен нарушением функции сердца.
4. Перераспределительный – обусловлен снижением сосудистого тонуса. Пример: анафилактический, спинальный, септический в начале развития.
5. Комбинированный (септический).
Клиника шока:
— Гипотензия, тахикардия (чаще);
— Одышка;
— Слабость, головокружение, тошнота, возбуждение (иногда) сменяющееся заторможенностью или комой;
— Кожа бледная, холодная (исключение перераспределительный шок, где в начале развития кожа теплая);
— Олигоанурия;
Лечение. Общие мероприятия при шоке:
1. Горизонтальное положение с приподнятым ножным концом.
2. Согревание: укрывание теплым одеялом, грелки с теплой водой на крупные сосуды (подмышечная, паховая область), инфузия подогретых растворов, применение термоматрасов.
3. Для поддержки давления: инфузионная терапия (солевые или коллойдные растворы), иновазопрессоры (допамин, добутамин, адреналин, норадреналин).
4. Для поддержки дыхания: оксигенотерапия или ИВЛ.
Геморрагический шок.
Геморрагический шок – шок, развивающийся в результате острой кровопотери.
Клиническая картина зависит от стадии. Стадия шока (степени тяжести) определяется объемом и скоростью кровопотери:
- I стадия (компенсированный обратимый шок). Потеря 15-25% ОЦК. АД нормальное, ЧСС 100-120, одышка, бледность кожных покровов, олигоанурия, сознания ясное.
- II стадия (декомпенсированный обратимый шок). Потеря 25-45% ОЦК. Гипотензия, ЧСС 120-140, одышка, цианоз на фоне бледности кожных покровов, олигоанурия, беспокойство или оглушение.
- III стадия (необратимый шок). Потеря >45% ОЦК. Выраженная гипотензия, пульс на лучевой артерии не определяется, ЧСС>140, одышка и выраженная серость кожных покровов, анурия, сопор или кома.
Особенности лабораторных данных. При острой кровопотере гемоглобин (гематокрит, эритроциты) снижаются только через 1-2 часа!
Лечение геморрагического шока:
1. См. общие мероприятия при шоке.
2. Устранение причины – остановка кровотечения (наложение жгута или давящей повязки).
3. Трансфузионная терапия (внутривенное переливание компонентов крови): эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса.
Травматический шок
Травматический шокшок, развивающийся в результате механической травмы.
По механизму развития травматический шок чаще всего гиповолемический (как итог острой кровопотери), однако в патогенезе иногда играют роль и другие механизмы: обструктивный (при пневмотораксе или гемоперикарде), кардиогенный (при ушибе сердца) или перераспределительный (при спинальной травме).
Фазы:
1. Эректильная (фаза возбуждения). Её наличие обусловлено болевым синдромом, вызывающим чрезмерную активацию симпатической нервной системы. Характеризуется психомоторным возбуждением, гипертензией, тахикардией, бледностью. Длиться минуты-часы.
2. Торпидная (фаза торможения). См. клинику шок.
Лечение травматического шока:
1. См. общие мероприятия при шоке.
2. Устранение причины: кровопотеря – остановка кровотечения; пневмоторакс – плевроцентез (во втором межреберье по среднеключичной линии); тампонада сердца – перикардиоцентез.
3. При значимой кровопотере трансфузионная терапия.
4. Симптоматическая терапия:
— при сохранном сознании обезболивание — наркотические анальгетики (противопоказаны при дыхательной недостаточности и гипотензии);
— стабилизация шейного отдела позвоночника до момента исключения его повреждения;
— иммобилизация при переломах;
— наложение стерильных повязок на раны.
Кардиогенный шок.
Кардиогенный шок – шок, в основе которого лежит нарушение функции сердца.
Два механизма развития: снижение сократимости миокарда или аритмия.
Клиника:
1. Общие признаки шока.
2. Симптомы причинного заболевания (чаще всего инфаркта миокарда).
Лечение кардиогенного шока:
1. Общие мероприятия при шоке.
2. Лечение причины (к примеру, инфаркта миокарда). Важно: нитроглицерин противопоказан при гипотензии.
Септический шок.
Септический(бактериальный, инфекционно-токсический) – это шок пусковым фактором развития которого является инфекция.
Диагноз септического шока ставится при наличии сочетания сепсиса и артериальной гипотензии.
Критерии диагностики сепсиса: наличие источника инфекции плюс синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (гипертермия или гипотермия, тахикардия, тахипное, лейкоцитоз или лейкопения).
Клиника:
1. Общие признаки шока.
2. Проявления ССВО, а также другие симптомы причинного инфекционного заболевания (пневмонии, пиелонефрита и т.д.).
Лечение септического шока:
1. См. общие мероприятия при шоке.
2. Устранение причины – инфекции. Антибиотики (широкого спектра, максимальные дозы, сочетания препаратов) и при необходимости хирургическая санация очага инфекции.
3. Симптоматическая терапия:
— при гипертермии жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) или физические методы охлаждения (обтирание губкой кожных покровов полуспиртовым раствором, грелки со льдом на крупные сосуды на подмышечную и паховую область, обдув кожных покровов вентилятором, холодное обертывание.
Анафилактический шок.
Анафилактический шок – шок, развивающийся в предварительно сенсибилизированном организме при его повторной встрече с аллергеном.
Причины в медицине: на лекарственные препараты, рентгенконтрастные вещества, препараты крови.
В основе патогенеза: тяжелая реакция гиперчувствительности I типа.
Клиника: см. проявления шока, а также зуд, сыпь, удушье, в месте инъекции боль, гиперемия, припухлость, при пероральном пути проникновения аллергена тошнота, рвота, боли в животе.
Лечение анафилактического шока:
1. См. общие мероприятия при шоке.
2. Воздействие на причину: если шок возник во время внутривенного введения препарата, то введение немедленно прекратить, сохранить иглу в вене, аспирировать несколько миллилитров крови.
3. В/в адреналин, гормоны (метилпреднизалон, преднизалон, дексаметазон), антигистаминные (димедрол, супрастин, пипольфен).
4. Симптоматическая терапия: лечение бронхоспазма (эуфиллин).
Дозирование адреналина:
— при в/м или п/к пути введения — 0,5 мл 0,1% раствора, интервал введения 15 минут;
— при в/в пути введения — дробно по 1/10 ампулы, ориентируясь на наличие положительного эффекта (нормализация АД) и побочные эффекты (тахикардия, гипертензия).